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急性一般病床護病比
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診斷證明書、收據、病歷複製本申請服務

◎ 申請資格及申請人應具備文件

申請人 具備文件
本人申請 身分證正本。
受託人申請 1.病人身分證正本。
2.受託人身分證正本。
3.病人之委託書。(可先於本院網站下載列印或向門診批價櫃檯索取)
未滿20歲之未成年人
(得由法定代理人申請)
1.法定代理人身分證正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
◎由受託人申請時,除上述資料外,尚需備齊下列文件:
3.法定代理人之委託書。(可先於本院網站下載列印或向門診批價櫃檯索取)
4.受託人身分證正本。
已故者資料之申請 1.具繼承權者之身分證正本。(合法婚姻關係存在的夫或妻;子女、孫子女;父母;兄弟姐妹;祖父母)
2.與病人之關係證明文件。
3.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎由受委託人申請時,需備齊上述資料以及委託書、受託人身分證正本

◎受理地點
請直接與本院門診批價櫃檯洽詢。

◎受理時間
週一至週四 上午 08 : 00 - 晚上 09 : 00
週五    上午 08 : 00 - 下午 05 : 30
週六    上午 08 : 00 - 中午 12 : 00

◎注意事項
1.病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申請病歷資料請備妥相關身分證明文件正本。
1.1若申辦證件不齊全,恕不受理,尚祈見諒!
1.2恕不受理郵寄申請,請至本院門診批價櫃檯辦理!
2.為維護病歷資料完整性及縮短申請等候時間,申請出院病歷摘要者,建議於出院7天後,再攜帶相關身分證明文件正本,至門診批價櫃檯辦理。
3.非本人及法定代理人申請,應檢附委託書、委託人及受委託人雙方身分證正本。
4.保險公司一律經由公文申請保險查詢!保險業務人員所持有之委託書本院不予受理。
5.家暴中心為處理未成年之保護個案(加害人為其法定代理人,家暴中心成為該未成年個案在保護期間的監護人),得以該未成年個案之代理人身份,申請各項診斷、證明資料(配合衛生署函)。
6.病歷資料取件方式為郵寄者,需預收相關文件費用與郵資。
7.申請診斷證明書者,本院預收第一份診斷證明書費用。
8.本院以簡訊方式通知申請人取件。

◎其他/特殊診斷書之申請
1.申請「重大傷病」、「身心殘障鑑定表」、「勞工保險傷病/失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」,需病患親自到院進行鑑定、診斷者,則採一般門診流程方式進行。
2.若要申請「勞工保險失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」,申請人需自行至勞保局領取空白的診斷書表格。
3.若要申請身心殘障鑑定,申請人需自行至鄉鎮市公所領取空白的「身心障礙鑑定表」及自備身分證影本或戶口名簿一份,照片兩張。
4.兵役用診斷書,建議至特定醫療機構開立。

◎交付原則:
1.診斷證明書:本院原則上『最遲』於五個工作天內交付病人。
2.檢驗檢查報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不得超過五個工作天。
3.全本病歷複製本:以三個工作天內交付病人為原則,最遲不得超過十四個工作天。
4.中文病歷摘要:以十四個工作天交付為原則。(93年9月30日衛署醫字第0930217501號函)

如有疑慮請至[門診批價櫃檯]詢問,台東基督教醫院關心您~  2022年04月16日修訂

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