◎ 診斷證明書、收據、病歷複製本申請服務

◎申請資格及申請人應具備文件

申請人	具備文件
本人申請	身分證正本。
受託人申請	1.病人身分證正本。 2.受託人身分證正本。 3.病人之委託書。(可先於本院網站下載列印或向門診批價櫃檯索取)
未滿20歲之未成年人 (得由法定代理人申請）	1.法定代理人身分證正本。 2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證正本）。 ◎由受託人申請時，除上述資料外，尚需備齊下列文件： 3.法定代理人之委託書。(可先於本院網站下載列印或向門診批價櫃檯索取) 4.受託人身分證正本。
已故者資料之申請	1.具繼承權者之身分證正本。（合法婚姻關係存在的夫或妻；子女、孫子女；父母；兄弟姐妹；祖父母） 2.與病人之關係證明文件。 3.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。

◎受理地點

請直接與本院門診批價櫃檯洽詢。 

◎受理時間

週一至週四　上午 08 ： 00 － 晚上 09 ： 00
週五　　　　上午 08 ： 00 － 下午 05 ： 30
週六　　　　上午 08 ： 00 － 中午 12 ： 00

◎注意事項

 1.病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申請病歷資料請備妥相關身分證明文件正本。
1.1若申辦證件不齊全，恕不受理，尚祈見諒！
1.2恕不受理郵寄申請，請至本院門診批價櫃檯辦理！
2.為維護病歷資料完整性及縮短申請等候時間，申請出院病歷摘要者，建議於出院７天後，再攜帶相關身分證明文件正本，至門診批價櫃檯辦理。
3.非本人及法定代理人申請，應檢附委託書、委託人及受委託人雙方身分證正本。
4.保險公司一律經由公文申請保險查詢！保險業務人員所持有之委託書本院不予受理。
5.家暴中心為處理未成年之保護個案（加害人為其法定代理人，家暴中心成為該未成年個案在保護期間的監護人），得以該未成年個案之代理人身份，申請各項診斷、證明資料(配合衛生署函)。
6.病歷資料取件方式為郵寄者，需預收相關文件費用與郵資。
7.申請診斷證明書者，本院預收第一份診斷證明書費用。
8.本院以簡訊方式通知申請人取件。 

◎其他／特殊診斷書之申請

1.申請「重大傷病」、「身心殘障鑑定表」、「勞工保險傷病/失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」，需病患親自到院進行鑑定、診斷者，則採一般門診流程方式進行。
2.若要申請「勞工保險失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」，申請人需自行至勞保局領取空白的診斷書表格。
3.若要申請身心殘障鑑定，申請人需自行至鄉鎮市公所領取空白的「身心障礙鑑定表」及自備身分證影本或戶口名簿一份，照片兩張。
4.兵役用診斷書，建議至特定醫療機構開立。

◎交付原則：

1.診斷證明書：本院原則上『最遲』於五個工作天內交付病人。
2.檢驗檢查報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過五個工作天。
3.全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。
4.中文病歷摘要：以十四個工作天交付為原則。(93年9月30日衛署醫字第0930217501號函)

如有疑慮請至「門診批價櫃檯」詢問，台東基督教醫院關心您～   2022年04月16日修訂

 

 

 診斷證明及病歷資料申請書暨委託