診斷證明書、病歷複製申請
◎受理時間／地點
◆受理時間：（不含國定例假日）
　週一至週五 上午08:00～12:00；下午02:00～05:00。
　a.申請核醫科光碟片，上午09:00後方能領取。
　b.診斷書、病歷複製（含醫療影像光碟、紙本報告）受理申請、處理、領取時間均統一為上述受理時間。
◆地點：一樓門診批價櫃檯

◎申請資格及應備證件
表單下載：診斷證明及病歷資料申請書暨委託書(下載)

申請者	具備文件
病人本人申請	本人身分證正本。
未成年人之資料 (由法定代理人申請)	1.法定代理人身分證正本。 2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證正本）。 ◎本項如委託他人申請，請備妥前述證件正本，以及受託人身分證正本、法定代理人親筆簽名委託書。
委託他人代辦	1.病人身分證正本。 2.受託人身分證正本。 3.病人親筆簽名委託書。
往生者資料申請 (由直系親屬或具繼承權人提出申請)	1.直系親屬或具繼承權者之身分證正本。 2.與病人之關係證明文件或具繼承權之證明文件正本。 3.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 ◎本項如委託他人申請，請備妥前述證件正本，以及受託人身分證正本、直系親屬(具繼承權人)親筆簽名委託書。

◎注意事項
1.基於病歷資料涉及個人隱私，為保障病人權益，申請或領件時請備妥相關身分證明文件正本及委託書，以供查驗及影印存檔。申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒！

2.為維護病歷資料完整性及縮短等候時間，申請出院病歷摘要者，建議於出院７日後，再攜帶身分證明正本及相關文件，至一樓門診批價櫃檯辦理。

3.保險公司提具投保時病人所簽概括性條款同意書，不能視同委託書，保險公司應依公文管道提出申請。

4.採郵寄取件者，需先預繳相關費用，郵資由病人自付。

5.申請診斷書預收第一份費用；申請病歷複製(無法當天交付)預收申請費用100元。

6.本院以簡訊通知申請人取件。（113/9/1起：經通知取件後，請於3個月內取件，逾時未領件會將資料銷毀，申請費用恕不退費；若仍有需要請重新申請。）

7.兵役用診斷書，建議至特定醫療機構開立。

◎其他診斷書之申請
1.申請「重大傷病」、「身心殘障鑑定表」、「勞工保險傷病/失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」，需病患親自到院進行鑑定、診斷，依一般門診流程方式進行。

2.申請「勞工保險失能診斷書」、「農民健康保險身心障礙診斷書」，申請人需自行至勞保局領取空白的診斷書表格。

3.若要申請身心殘障鑑定，申請人需自行至鄉鎮市公所領取空白的「身心障礙鑑定表」及自備身分證影本或戶口名簿一份，照片兩張。

◎工作日數（不含國定例假日）：
1.診斷證明書：本院原則上『最遲』於5個工作天內交付。

2.病歷複製本、檢驗檢查報告：以1個工作天內交付為原則，最遲不超過5個工作天。

3.全本病歷複製本：以3個工作天內交付為原則，最遲不超過14個工作天。

4.中文病歷摘要：以14個工作天交付為原則。

 

如有疑問請至「一樓門診批價櫃檯」詢問，台東基督教醫院關心您～   2024年8月1日修訂

◎申請流程

 診斷證明及病歷資料申請書暨委託書