吃什麼？忘記了？ 如果裝上大象鼻子
■文／營養師 李欣容
「當老了、吃不下了，我想放鼻胃管維持生命嗎？」從未跟罹患失智症的阿嬤討論過這個問題。但在家人的共識下、參閱失智相關的研究後，我們一致希望阿嬤是可以「由口進食」至人生的終點。家人與我也是這樣期望著自己的老年生活。
記得在阿嬤放上鼻胃管的那天早上，才跟她所住機構的營養師通過電話說明家屬的想法：對於阿嬤食慾不佳的問題，我們將盡可能的給她選擇機會，也不希望勉強她進食。就在當日下午，阿嬤身體不適被送到了急診。醫師評估需積極的處置，建議放上鼻胃管。看著眼前虛弱、不舒服的阿嬤，想著或許放上鼻胃管可灌藥、可補充營養，真的會舒適一些吧！
未料接連而來與機構的討論變成是「阿嬤自拔管路，要重放鼻胃管」、「為了防止拔管，需要簽立約束同意書」、「預防跌倒，近期較少讓阿嬤下床活動了」。能夠理解機構照護的模式及難處，家人們再次一同思考期望的老年樣貌。最後把阿嬤轉到「以安寧照護為方向、家人可較常陪伴用餐」的機構。經醫師評估後，也嘗試移除鼻胃管，讓阿嬤再次能夠品嚐食物的美味。
「老了，能夠像這樣吃得下，就很足夠了！」每每陪伴阿嬤用餐中，感受阿嬤對於能夠享受美食的滿足，也肯定了家人們的選擇。
「當老了、吃不下了，我想放鼻胃管維持生命嗎？」自身的分享亦非代表著解答。在訪視許多個案因著疾病的類型不同、家庭背景及照顧模式不同，每個決定都有許多的考量。
這也是台灣預立醫囑決定書、日本「人生會議」上的一道題目。在年老或邁向生命終點時，我們希望得到營養的方式會是什麼？或許可先試著思考並與家人有所共識，當遇見選擇時，我們不見得可為自己發聲，但可留給家人一個放心的決定。
營養來源的考量
身體獲取營養、維持生命的方式包含由口進食、腸道營養支持（鼻胃管、胃或腸造口等）、靜脈營養支持這三種類型。
當我們遇見疾病或老、衰問題，無法僅靠由口進食獲得足夠營養時，醫療考量上為維持生命，醫師可能會建議其他營養支持的選擇。而透過醫病共享決策的過程，我們可更清楚醫療的處置及自身的期待。
一、了解疾病狀況與治療方向
向醫師及照護團隊了解認識疾病的病程進展，若選擇由口進食外的營養支持途徑，是否有移除的可能性。
二、認識不同營養支持建立方式、照護方式、好處、風險、時間（詳表一）
三、做選擇時，在意的項目及程度
●生命的延長
●擁有較好的生活品質與尊嚴
●家庭經濟負擔
●主要照顧者的身心壓力
●降低吸入性肺炎
●其他：未提及的個案、家庭及照護者在意的考量，可再與醫師及照護團隊討論。
再次試想：「當老了、吃不下了，我想如何選擇我的營養來源？」或許有了更清楚的方向。目前可做出選擇的我們，可試著再多了解「預立醫囑」，規劃我們期望的未來；若正為決策家人處置而煩惱，也可參考本文進一步再與醫師及照護團隊討論。幾經思考後，對於生命的決策，相信「只有更好的選擇，沒有對錯的決定」。
|
表一 |
由口進食 |
腸道營養支持 |
靜脈營養支持 |
|
|
鼻胃管 |
胃或腸造口 |
|||
|
支持途徑建立 |
無 |
經鼻、咽喉到胃，放置管路。 |
經手術，建立胃或小腸連通皮膚的開口。 |
靜脈留置針或手術建立人工血管。 |
|
選擇條件 |
意識及吞嚥狀態可配合進食。 |
無法由口進食。 |
＊無法配合由口進食。 ＊醫師評估，個案仍具傷口復原能力。 |
無法配合由口進食且未能建立腸胃道支持。 |
|
好處 |
＊較可依個案意願、較舒適進食。 ＊較可以滿足味覺及口慾。 |
＊可較規律安排進食時間、達到營養建議需求。 ＊無須手術，醫師及居家護理師即可執行換管。 |
＊可較規律安排進食時間、較可達到營養建議需求。 ＊相對鼻胃管，較不影響外觀。 |
無法建立腸胃道營養支持時，唯一營養途徑。 |
|
風險 |
嗆咳、吸入性肺炎。 |
＊個案不舒服，可能會拔管。 ＊灌食不當或管路沖洗不佳時，可能堵管。 ＊照護上可能會使用手拍、約束而限制病人活動。 ＊仍有吸入性肺炎的風險。 |
＊傷口照護不佳時，感染風險較高。 ＊灌食不當或管路沖洗不佳時，可能堵管 ＊如個案意識不清，仍有拔管風險。 |
＊人工血管感染風險 ＊活動受管路限制。 |
|
照護時間 |
＊如個案咀嚼及吞嚥能力差，餐食製備要花較長時間。 ＊依個案能力不同，進食時間較長。 ＊為達營養及液體補充足夠，需少量多餐次給食。 |
＊使用商業配方灌食速度較快，約十五分鐘可完成，一般約四～六餐次。 ＊以天然食物製備灌食配方，所需製備及灌食時間花費較長。 |
視個案需求，靜脈輸液及容量不同所需時間有所差異，通常須連續注射幾小時。 |
|
|
「吃什麼？忘記了？」 系列一「找不到的牛肉麵店」 |